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牙周基础治疗的目的和方法
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牙周基础治疗的目的和效果
1.牙周基础治疗的目的
随着牙周病学的发展，牙周疾病的原因以及恶化的原因（风险因子）也越来越明确起来。牙周疾病的致病因是细菌性的牙菌斑，恶化的绝大部分原因是咬合的异常。
因此，牙周基础治疗的目的就应该将主要的目的放在去除致病因上，那么具体就表现为对牙菌斑的控制以及修正异常的咬合关系。
牙周治疗大致分为牙周基础治疗，牙周外科治疗，以及康复治疗。牙周基础治疗是一切牙周治疗过程中最初的阶段，也是左右着对患者牙周治疗结果的重要项目。
牙周基础治疗也被称为初步准备，牙周初期治疗，PhaseI治疗，非外科性牙周治疗，或者是去除致病因疗法等。那么从这些称谓我们也可以看到所谓的牙周基础治疗是需要患者对牙周治疗抱有积极性的，在此基础之上通过非外科性的治疗去除牙龈以及牙周组织上的感染源，减轻炎症的初期阶段的治疗。
另外，在牙周基础治疗中也包括了在治疗后对牙周组织进行的再次评估（如图）。
上图是牙周治疗中牙周基础治疗的定位
2.牙周基础治疗的效果
减少牙周疾病的致病因以及导致恶化的因子或彻底去除所用到的方法有去除牙结石，修正不良修复体，处理龋蚀，以及一些日常的菌斑控制等。
从患有牙龈炎或轻度慢性牙周炎的需要进行外科处理的患者，到牙周袋深，有骨缺损，在评估后医生判断需要进行外科处理的患者为止所有的患者都是牙周基础治疗的对象。而且根据长期的临床研究表明，牙周治疗的成功的关键更多的决定于正式治疗之前的牙周基础治疗的所带来的改善效果，而并非外科处理的内容。
因此牙周基础治疗可谓是牙周治疗成败的关键且非常重要的治疗阶段。
另外，在牙周基础治疗中，齿科医疗从业人员有很多评估的机会，包括对治疗整体的成功非常重要的组织的反应性以及患者对牙周治疗的态度等。
通常在对牙周基础治疗的效果进行评估的时候：
①缓和急性症状
②减轻慢性炎症
③排除咬合力造成的功能性障碍以及稳定咬合
④确认牙周组织的反应性和患者的配合度（用药依从性）
这几点是否成功达成都是评估的内容（如图）。
上图是牙周基础治疗的效果
a:初诊时，可以看到牙龈的炎症，牙菌斑的滞留以及牙结石的沉积b：再评估的时候，牙龈的炎症消退，
且牙菌斑和牙结石也有效的去除了
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牙周基础治疗的内容和实际
牙周基础治疗的概念是于年代有Goldman所提出的，在日本是于年在日本的牙周病学会上发表了牙周基础治疗的内容的。最近经常会将这些内容添加到对患者
的教育指导中（如表）。
上表是牙周基础治疗的内容
这样不仅有助于患者正视牙周疾病相关的知识还可以唤起他们的治疗积极性，告知他们这样的情况持续下去，会导致任何的牙周治疗都功亏一篑。
1.患者教育指导
牙周疾病属于慢性疾病，其特点是会在没有疼痛的状态下演变到重症。因此，医院接受治疗，常常甚至连自己以及患有牙周疾病都还没有自觉，其原因就是患者对牙周疾病的进展过程，以及恶化的风险因子的了解都太少了。
牙周疾病的注意致病因是牙菌斑，为了去除牙菌斑，患者自身进行口腔清洁也是牙周治疗的重要前提条件。
在牙周治疗的过程中，如果有效唤起患者自身对口腔健康状态的追求的话也可以相应的提升牙周治疗的成效。
在此期间，对患者说明牙周疾病的致病因，进展的特点以及风险因子，获得患者的之前同意，以及患者的积极配合都是缺一不可的。患者教育往往由齿科卫生士配合齿科医生去完成。
1）向患者的说明以及患者的知情同意
掌握患者对牙周疾病的理解程度，教授患者牙周疾病相关的正确知识。让患者对自身的口腔内状况有一个充分且正确的了解。
在此基础之上为患者进行牙周组织的检查，告诉患者治疗方案的优缺点，以及其他的一些预备治疗方案，保证患者充分理解并且同意治疗是非常必要的。
在实际对患者进行说明的时候，可以配合使用牙周疾病相关的书籍以及指南手册或者是一些教育视频等视觉材料，可以更加有效的获取患者的知情同意。
2）患者的配合
没有患者的积极配合牙周治疗是无法成功的。这是理所当然的事情，无论多么完美的牙周治疗，患者自身如果不配合执行正确的口腔清洁工作的话，牙周疾病也会复发。
这里就需要通过前面所说的知情同意充分建立医患间的信赖关系，并且引导患者将生活习惯更加趋于健康的方向。
具体来说就是督促患者积极清洁口腔，终止或者改善吸烟等可能成为牙周疾病风险因子的生活习惯，或者改善可能成为牙周疾病风险因子的全身性疾病。
2.紧急处理
牙周基础治疗中的紧急处理包括对急性牙周脓肿（如图），异常出血，疼痛等的处理。
上图是急性牙周溃疡
5的腭侧牙龈肿胀，牙周袋深度为6mm。而且从瘻孔中有排脓现象。
1）急性牙周脓肿
切开脓肿进行排脓和消*，涂抹抗菌药。
2）异常出血
如果出现全身性出现的情况的话，需要移送至专科医生。如果是出现口腔内局部的出血现象的话，可以采用纱布等按压止血，在出血部位周围缝合进行止血，再使用射频刀进行凝固止血等止血处理。
3）疼痛
龋蚀所导致的急性牙髓炎所产生的疼痛可以通过涂抹樟脑酚成分的牙髓镇静，拔髓，镇痛药进行处理。如果有咬合痛的话，可以在咬合接触部位进行咬合调整或者让患者服用镇痛剂。
3.菌斑控制
所谓菌斑控制是指去除牙面上附着的牙菌斑（菌斑生物膜）以及相应的指导，以及指导教育患者如何抑制菌斑附着的总称。菌斑控制是牙周治疗以及预防中最为重要的处理中的一环，口腔清洁指导也能很好的体现齿科医生的职能。
菌斑控制的种类分为物理性和化学性的控制（如表）。
上表是菌斑控制的种类
但是，通常的化学性菌斑控制都是物理性的菌斑控制的辅助疗法。患者日常所进行的刷牙就是物理性的菌斑控制的最具代表性的方法。
在漱口时也会常用一些具有杀菌效果的漱口剂，这都属于化学性的菌斑控制方法。
4.牙周刮治根面平整
牙周治疗中的牙周刮治是指去除附着在牙面上的牙结石和沉积物。
上图是刮治根面平整
虽然说牙结石本身并不是牙周疾病的直接原因，但是牙结石的存在会助长细菌性牙菌斑的附着和增殖，导致牙周疾病发症和恶化。
上图是龈上牙结石，大量沉积于下颌舌侧
牙周刮治的器械包括有手动的刮治器和超声波洁牙器等。
上图是牙周刮治
a:使用手动刮治器去除牙结石b:使用超声波洁牙器去除牙结石
根面平整是指将受到细菌以及内*素等感染的牙骨质和软化的牙本质去除的治疗操作。与其说是将根面平整化不如说是让根面不容易附着牙菌斑。
通常，根面平整是针对牙周刮治去除牙结石后的牙根面进行的。
5.牙周袋刮治
这是非外科性的牙周袋去除疗法之一，在牙周袋内壁刮治去除受感染的软组织。
上图是牙周袋刮治
在牙周袋刮治过程中，用指尖压住牙龈，同时将刮治器的刀刃部接触到牙周袋内侧，从内壁上皮向牙龈顶方向刮治
牙周袋刮治目前被与牙周刮治一并称为SRP是一种常规的治疗方法。使用的器械为刮治器（挖勺型刮治器）。
另外，在牙周外科治疗中对牙周袋进行刮治的时候也被称为牙周袋刮治术。
6.龋蚀，硬组织疾病的处理
如果出现牙颈部龋蚀的话不仅会助长牙菌斑的滞留，还会导致无法充分进行口腔清洁。在这里，就需要对龋窝进行填充创造一个牙菌斑不容易滞留的环境。
7.调整咬合
牙齿的伸长以及受感染后的动摇会导致早接触和咬合干扰，这也是导致牙周疾病恶化的很大的因素。而且，咬合性外伤有时还会招致牙齿的松动和骨吸收。
因此，可以通过切削去除这样的早接触和咬合干扰部位来进行咬合调整，在牙周治疗中也是非常重要的。
8.临时固定
伴随着牙周炎的进展牙周组织开始受到破坏，导致牙齿的支撑量减少。结果就会导致牙齿松动，引起患者无法正常发挥口腔功能。
而临时固定的目的就是将过度的咬合力分散到多颗牙齿，抑制牙齿的松动的同时稳定住牙周组织，并且能够有效减轻炎症。需要临时固定的对象牙齿是Miller分类2度（唇舌方向上有1~2mm松动，或者是近远中反向上松动）以上的牙齿。
固定源可以是没有松动的邻牙。
固定的方法包括内侧固定法和外侧固定法。内侧固定法采用咬合夹板进行固定，外侧固定法用津釉质黏接剂或者钢丝结扎树脂进行固定。
9.拔牙
拔牙的适应症范围包括即使保存后也很难进行菌斑控制的牙齿。
包括以下的情况。
①龋蚀的进展明显，无法保存的牙齿
②牙周炎高度进展到根尖附近导致牙槽骨的支撑丧失的牙齿
③存在根尖病变，根管治疗无法有效改善的牙齿
④牙根折断达到牙槽骨缘下方的牙齿
10.治疗用装置
龈缘部不适配的不良修复体和填充物会导致牙颈部的牙菌斑大量堆积，引起牙周疾病的恶化。
上图是龈缘部不适配的修复体
在去除不良修复体以后，临时保护牙本质并回复牙齿功能性和美观性的方法是进行临时冠的安装。
另外，拔牙等操作所导致牙齿缺失的情况下，可以适应临时冠进行桥体制作，以及一些带有基托装置的治疗用义齿临时对咬合进行恢复。
1）基托装置
缺失牙很多的话，只是依靠残存牙是无法有效起到对咬合的支撑的，如果发生咀嚼功能衰退以及美观性障碍的话，在进行最终修复之前就必须要进行牙周治疗，在牙周治疗时就需要制作治疗用义齿。
上图是治疗用义齿
a:安装前b：治疗用义齿c:安装后
2）临时冠
去除不良修复体之后，使用丙烯酸树脂安装临时冠，达到良好的菌斑控制和咬合关系。并且连结临时冠可以恢复咬合高度的稳定的同时还可以获得垂直支撑以及前牙诱导（verticalstop，anteriorguidance）。
上图是临时冠
a:安装前b：临时冠c：安装后
11.局部正畸治疗
当出现牙列拥挤，移位，倾斜，患牙与邻牙的接触点分离的情况时，经常会导致菌斑控制不良以及咬合不稳定。
这时可以通过局部正畸治疗小范围的移动牙齿，以改善清洁性和牙周组织的炎症。
上图是局部正畸
a:正畸治疗前b：下颌前牙区牙列拥挤c：正畸治疗后
12.纠正习惯
1）口呼吸
在问诊过程中或者观察口腔内（张力脊，口呼吸线等）发现有疑似口呼吸症状的时候，就需要帮助患者纠正。如果患者是因为鼻呼吸困难导致口呼吸的话可以转介绍患者到耳鼻专科接受治疗。
牙列不齐以及嘴唇闭合困难等牙科性口呼吸可以使用前庭盾或再嘴唇上张贴胶带来防止口腔内的干燥，通过肌功能训练进行闭口锻炼。
2）夜磨牙
摩擦以及紧咬等磨牙习惯都会导致咬合性外伤对牙周组织造成破坏。这时候通过检查确认了夜磨牙习惯的话可以安装解剖式功能颌垫恢复均匀的牙齿接触状态，使牙周组织稳定。
上图是解剖式功能颌垫
13.再评估
牙周基础治疗以后检查牙周组织，将这时的状态与治疗前的检查结果进行对比，可以了解是否产生治疗效果以及牙周组织的反应性。另外，也可以了解患者的配合度。再
次根据评估的结果进一步改进治疗计划。
如果再次进行牙周基础治疗的话，根据需要也可以开展牙周外科治疗。如果病症稳定的话可以步入口腔护理阶段。
以上都是具体的牙周基础治疗的内容。在这一系列牙周基础治疗过程中与齿科卫生士有着直接关系的项目包括：患者教育指导，菌斑控制，SRP等。
这些项目对于牙周治疗都具有重要的意义。可见齿科卫生士在牙周基础治疗中的职能何等重要。
附
药物疗法
牙周治疗中的药物疗法大致分为局部用药和全身用药，主要用于牙周基础治疗，牙周外科治疗的辅助疗法以及术后的感染预防。
所以药物疗法并不是我们可以单纯依赖的方法，需要对患者进行彻底的包括口腔清洁指导在内的一系列牙周基础治疗，在需要的区域实施牙周外科治疗才是最基础的。
1.局部应用
1）局部药物释放系统（localdrugdelivery；LDDS）
在深的牙周袋中刮治器等器械是很难到达的。只依靠物理性的菌斑控制是无法彻底恢复牙周袋深度的。
遇到这种情况采用抗菌药等药物疗法就非常有效果了，但是由于牙周袋内的细菌形成菌膜会对抗菌药形成一定的抗性，所以通常的方法是尽量要先使用物理方式破坏牙菌斑膜以后在配合使用药物疗法。
（1）局部释放抗菌物质制剂
为了让抗菌药物长时间停留在牙周袋内，需要使用非水系缓释性软膏作为基剂。使用口腔内注射器进行填便于释放药物到牙周袋内。
上图是抗菌药物制剂的局部释放
使用法；牙周基础治疗后的再评估结果，对牙周袋深度在4mm以上的部位可以有计划地使用这种药剂1个月（每周1次，共计4次）。将牙周袋冲洗干净后，将注射器插入到牙周袋底部，注射的时候注意要将周围全部均匀注射到位，注入直到稍微溢出牙周袋的程度即可。
（2）抗菌类固醇混合药剂
这种药剂中含有桧木醇，醋酸氢化可的松，苯甲酸乙酯。可以用于牙周袋内局部释放或外用（涂抹）。
（3）其他
以及一些其他含有抗菌药物成分的条状产品。
2）漱口剂
在牙周外科处理之后，常用于术区无法采用物理性方法控制菌斑的情况。漱口剂能够达到的效果包括其中所含成分的药理作用，物理的方式对食物残渣的冲洗，预防口臭以及清凉的口感。产品也非常多样化，可以根据实际情况进行选用。
上表是漱口剂
2.全身药物释放
1）抗菌药
基本上用于术后的感染预防。青霉素类，头孢烯亚类，四环素类，大环内酯类，克林霉素，甲硝唑等长期用药非常有效。但要注意用法和用量以及适应症。
近来还有报告指出大环内酯类的阿奇霉素对于全颌的SRP治疗有着显著的效果。
2）消暑镇痛消炎药剂
包括非甾类抗炎剂，消炎酵素剂等。通常用于术后的消炎和镇痛。
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