患者男，24岁。
主诉
双手掌指及指间关节伸侧多发小的结节伴手指关节疼痛不适3-4月。
现病史
患者3-4月前手指关节轻微疼痛不适，活动后稍缓解，无其他不适故未引起重视，近来双手掌指关节伸侧出现多发质硬小结节，并逐渐增多，指间关节伸侧也出现类似小结节，同时自觉手指关节疼痛稍有加重，为明确诊断于年12月23日来我院就诊。
患者发病来无其他系统不适症状，精神、饮食及大小便均正常。
既往史
患者平素体健,无其他疾病史，否认有外伤史,家族史无特殊。
体格检查
生命体征正常，浅表淋巴结无肿大，心肺腹部无异常体征。皮肤科检查:双手掌指及指间关节伸侧多发皮肤质硬小结节，粟粒至绿豆大小，半握拳时更明显，表面皮肤淡红色，压之稍痛。
皮疹临床表现
实验室检查
三大常规及大生化全套检查均未见异常。
组织病理检查
病变位于真皮深部及皮下组织内，呈结节状，中央为逐渐进性坏死灶及纤维素样物质，周围组织细胞大致呈栅栏状排列，周围少量淋巴细胞浸润。
补充实验室检查：
组织病理检查后补充实验室检查ANA阳性（1:），Ig及补体均正常，RF阳性。
结合实验室检查诊断：类风湿结节。
（HE*20）
（HE*40）
（HE*）
（HE*）
（HE*）
皮损病理表现：真皮深部及皮下组织内呈结节状病变，中央为逐渐进性坏死灶及纤维素样物质，周围组织细胞大致呈栅栏状排列，周围少量淋巴细胞浸润。
诊断
类风湿结节
陈思远医生点评
类风湿结节是发生于有类风湿性关节炎患者的深在性实性结节，尤其是在尺骨近端、鹰嘴突、掌指间关节和近端指间关节等伸侧。也可发生于其他部位，如手背、截肢残端。结节大小不一，从几毫米到5厘米不等，可以是孤立的，也可以是多发的。罕见情况下，类风湿结节出现中央破溃及分泌物流出。类风湿因子几乎总是呈高滴度。
很少见的情况下，结节可先于有明显的关节疾病前发生。有报道在使用甲氨蝶呤的患者中快速出现许多小的类风湿结节，以及很少见的情况下发生于其他的改善病情抗风湿药，这种表现被称为加速性类风湿结节病。类风湿结节也偶尔可出现在不伴类风湿性关节炎的系统性红斑狼疮患者。“类风湿样结节反应”这一术语用于临床上表现为手/肘部多发类风湿样结节，但很少伴有或没有间歇性关节痛/关节炎症状，且无系统性类风湿性关节炎的证据。
组织病理上，类风湿性结节发生在皮下和真皮深层，表现为一个或多个胶原纤维素样变性区，染色呈均一的红色。可见核碎片和嗜碱性物质，但很少见或无黏液沉积。这些变性灶被呈栅栏状排列得组织细胞包围。约50%的组织切片中存在异物巨细胞。在周围的基质中，可见血管的增生与纤维化。其他炎症细胞的浸润较稀疏并与组织细胞伴随和围绕坏死灶。中央纤维素样物质可经表皮排出，称为穿通型类风湿性结节。
主要的鉴别诊断是皮下型环状肉芽肿，也须与上皮样肉瘤鉴别。
治疗类风湿关节炎可改善类风湿性结节。对于有症状的类风湿性结节，皮损内注射皮质类固醇或手术切除均有效。
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