北京重点皮肤病医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/运动人体科学课程讨论
Musculoskeletal
Rehabilitation
肌肉骨骼康复
前言
本案例以骨折的分类及愈合特征、骨折的处理流程及康复流程和专题讨论研究成果为主要内容。旨在通过课堂内外的学习和了解，并掌握熟悉“肌肉骨骼康复”的理论知识。案例参与人员将初次接触“肌肉骨骼康复”运动评估课程，在音频学习和转文字的课程中，成员将对“肌肉骨骼康复”的原理有全新的认识，在研究讨论中将会面临一系列的问题和困难。本案例的目的就在于学习和了解骨折的分类及愈合特征，并熟悉掌握骨折的处理流程及康复流程。
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1.骨折的多种分类
骨折：骨或骨小梁完整性和连续性发生了断离
按原因分类
外伤性骨折
外伤性骨折是由于强度足以引起骨结构破坏的力一次作用引起，这个力包括了直接暴力和间接暴力。
比如小腿受到外来的撞击，撞击处发生近腓骨骨干的骨折；跌倒时，手撑地，上肢与地面的角度不同，暴力向上传导，导致桡骨远端骨折。此外，还要注意外伤性骨折，是否合并神经和脊髓损伤等其他的损伤，这对于患者后续的治疗及康复都会有一定的影响。
01｜
应力性骨折
应力性骨折又称为疲劳性骨折，是由低强度的负荷，反复循环作用引起。
比如喜欢跑步或徒步的人，长期远距离的行走，导致趾骨应力性骨折。
病理性骨折
病理性骨折是由骨骼肌疾病如骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质的破坏，受轻微外力即可发生骨折。
骨骼疾病的初期，可能处于隐匿状态，在患者发生骨折后，要通过问诊及其它检查手段，来确定是否存在原发性疾病，并及时给予治疗。
02｜
按骨折处皮肤粘膜完整性分类
闭合性的骨折
骨折处皮肤和粘膜完整性，骨折端与外界不相通，称为闭合性的骨折。
开放性的骨折
骨折处皮肤和粘膜破裂，骨折断端与外界相通，称为开放性骨折。
03｜
按骨折断端稳定性程度分类
稳定性骨折
骨折断端不易发生移位的骨折是稳定性骨折，如裂缝骨折，青枝骨折，横形骨折等。
不稳定性骨折
骨折断端易发生移位的骨折是不稳定性骨折，比如斜形骨折，螺旋性骨折，粉碎性骨折等。
大多数骨折均伴有不同程度的移位，常见的有成角移位、侧方移位、短缩移位、分离移位和旋转移位。外界直接暴力的作用方向及救护过程中不恰当的搬运等等，都会造成骨折的不同移位。
04｜
按骨折的程度和形态分类
根据骨折的程度和形态进行分类，分为横形、斜形、螺旋形、嵌插形、粉碎性以及压缩性骨折。
骨折线与骨干纵轴接近垂直，称为横形骨折；与骨干纵轴成一定的角度，称为斜形骨折；骨折线呈螺旋状，称为螺旋性骨折；骨折片相互嵌插，如股骨径骨折的时候，骨干的密质骨嵌插到松弛骨里，成为嵌插骨折；粉碎性骨折，指骨质碎裂成三块以上；压缩性骨折是指胸椎骨由于外力的压缩而变形，多见于脊椎骨的椎体部分。
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2.骨折的愈合阶段
骨折的愈合是一个复杂而连续的过程，分三个阶段
血肿炎症机化期
血肿
骨折发生后立即进入炎症期，骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及周围形成血肿。
肉芽组织
部分骨组织和软组织因为缺血坏死，引起无菌性的炎症反应，随后进行一系列的反应，血肿激化形成肉芽组织。
纤维结缔组织
肉芽组织转化成纤维结缔组织，使骨折的两端连接起来。
该阶段通常持续两个礼拜，属于骨折愈合的正常炎症反应阶段，只有出现过度反应时，才需要实施干预手段。
01｜
原始骨痂形成期
软骨痂期
·在骨折的断端内出现纤维组织或软骨组织，以及大量的血管
·骨折断端不能自由移动
·临床上这一期特点为疼痛和肿胀的减轻
硬骨痂期
·纤维骨痂被未成熟的编制骨取代
·软骨痂向硬骨痂转化，有一定的随意性
由于不同部位转换进程速度不同，这两个阶段存在重叠，如何最大程度引导而不限制骨痂的生长，是该阶段实施康复的难点。
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骨痂改造塑形期
这一过程可持续至骨折后数年。
在因例情况下，遵循沃尔夫定律，编制骨慢慢转变为板层骨和骨小梁，骨折处恢复正常的骨结构。
在此阶段，限制性因素基本解除，需要尽快恢复患者的运动功能，早日重返生活和社会。
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临床愈合
近年来，也有一些研究将骨折的愈合过程，分为了一期愈合（直接愈合）和二期愈合（渐进愈合）两种形式。
一期愈合是指骨折复位和进行内固定后，骨折断端通过哈弗系统直接发生连接。
二期愈合是膜内化骨和软骨内化骨两种成功方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折过程多为二期愈合。
临床愈合是骨折愈合的重要阶段，标准为局部无压痛及纵向的叩击痛，局部无异常活动，x线平片骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。其中x线平片的结果通常被认为是判断的金标准。
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成人常见骨折临床愈合时间参考表
骨折名称
时间（周）
锁骨骨折
4-6
肱骨外科颈骨折
4-6
肱骨干骨折
4-8
掌、指骨骨折
3-4
股骨颈骨折
12-24
髌骨骨折
4-6
胫腓骨骨折
7-10
3.骨折的愈合因素
骨折愈合受多种因素影响
临床难题
骨折愈合受多种因素影响，如患者本身的年龄及健康状况、采用的治疗方法是否得当以及骨折的类型、骨折部位的血液供应、软组织的损伤程度等。
我们在掌握影响骨折愈合的因素后，可以科学的有针对性的确定患者的康复预期。
目前临床上多数骨折90~%95%，都能愈合，但受局部或系统性的因素影响，仍存在骨折延迟愈合和不愈合，这是目前骨科临床面临的重要难题之一。
骨折延迟愈合
骨折延迟愈合是指骨在预期的时间内，骨折正常的愈合所需的时间一般是4个月。在这个时间内未有达到骨折完全愈合的标准，但存在愈合的可能性。
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骨不连
骨不连通常是指骨折修复的正常愈合过程停止，骨折处不能发生骨性连接。通常是骨折以后，8个月仍未愈合。
常见的原因：
·骨折治疗的时候未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学的完整性
·与移植骨与宿主骨固定不牢固，接触不紧密有关
·也可能是由于术后不合理的康复治疗，过早的负重或弃拐，造成骨折端的移位或不愈合
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4.骨折的处理原则
对骨折的治疗应以最大限度恢复肢体功能为目标
处理原则
骨折的种类众多，对骨折的治疗也应该以最大限度恢复肢体功能为目标。不同骨折类型的处理方法不同，也要注意处理的顺序和注意事项，针对不同的情况，骨折处理的原则有手术治疗和保守治疗。骨折治疗的方式为复位、固定和功能锻炼。
治疗方案的选择取决于骨折部位移位的程度，以及病人的年龄。以股骨颈骨折为例，若是年轻人根据程度的严重性，我们可以选择保守治疗或者是手术治疗，因为一方面人工髋关节的使用寿命有限；另一方面，年轻人的组织愈合能力较好。但若是发生在老年人身上，因为老年人的血液循环情况，功能活动能力、组织恢复速度与程度都不如年轻人，所以一般会选择髋关节置换手术。
01｜
复位
复位的准确性十分重要，它直接影响到骨折的愈合和功能的恢复。
另外，复位时还需要考虑对早期活动及住院时间的影响，并注意以防止一些潜在的并发症的发生。由于损伤会造成局部肌肉张力增高，肌肉发生保护性的收缩，也就是肌卫现象。肌卫现象的发生会对复位造成不良影响。
因此根据实际情况，骨折复位的方式，有闭合性的复位和开放性的复位。当骨折所造成的骨的移位较小，且复位后能够保持稳定，通常采用闭合性复位，也就是保守治疗。而骨折断端对和不良或者闭合复位失败情况下，需要进行开放性的复位，即进行手术治疗。
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此外如果是需要准确对位的情况，如关节面间有软组织插入骨折碎片之间时，也需要进行开放性的复位。
保守治疗中，一般采用牵引来进行骨折复位。牵引是通过柔和持续的拉力使骨折对位，包括骨牵引和皮牵引。骨牵引通常是由于皮肤损伤或者肿胀严重，创口感染，或者骨骼粉碎不宜进行内固定的患者。
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固定
内固定的手术方法包括滑动式内固定、加压式固定和多针内固定。
滑动式内固定使用压缩钉和针在套筒内滑动，早期沉重，利于骨折端的嵌插。
加压式内固定，能够产生轴向的压力构成加压的力学结构系统，促进骨折愈合。
多针内固定，较为牢固能够减少对骨头的损伤。
对固定材料的选择有骨髓性固定和生物性固定，两者各有优势，需要根据患者的具体情况进行选择。
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外固定是将针和螺丝钉穿过骨折周围部分，并于皮肤外部作为稳定架的金属杆，相连进行固定的方式。
外固定通常是用于伤口有感染的开放性骨折或损害过于严重，即便是内部也无法维持良好对合的情况。
保守治疗时，常采用石膏进行管型固定，但管型的拆除需要一定的时间。这期间，在不影响骨折处的情况下，相邻关节应该进行功能锻炼，防止关节的僵硬，减缓肌肉萎缩的进程。
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功能锻炼
做完骨折的复位和固定之后，接下来进入功能康复阶段，骨折康复治疗的目标为：
1.在骨折正在愈合的阶段，储存并维持功能
2.当愈合完成时恢复全部或最理想的功能
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5.骨折的康复流程
按照评估计划实施再评估的流程进行康复治疗
1.评估患者情况，确定患者问题
首先,需要获取第一手资料，这来源于主观检查和查体。主观检查就是询问患者迫切需要解决的问题是什么，对症下药，通过查体我们可以知道患者目前的身体状况。
其次，我们还需要获取医疗记录、x线片、实验室报告、护理记录等二手资料。医疗记录包括手术记录和术后医嘱。通过x片和病历可以得知患者骨折的情况。实验室报告中一般会记录病史，护理记录中通常会记录患者的呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征。而体温大于等于38.5度，是我们做康复治疗的一个禁忌症。评定的内容包括了骨折的愈合情况、关节活动度、肌力、肢体的长度及周径、感觉功能、ADL等。
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在做康复治疗之前，首先需要通过线片来判断骨折处愈合的哪个时期，是炎症期，组织愈合期，还是功能重塑期？是否形成了软骨痂或硬骨痂？不同愈合时期的处理方法和禁忌不同。
其次，评估关节活动是否受限？受限的范围是否严重影响了功能？此外还要注意受限与疼痛的关系，评估肌力时以不影响骨折断端为原则。下肢发生骨折时也要评估上肢肢力，因为下肢骨折患者一段时间内需要杵拐，因此杵拐动作所需要的肱三头肌、三角肌、背阔肌的肌肉力量也不能太弱。
另外还要评估患者的感觉功能，目的是判断有无神经损伤？而评估ADL是为了解决困扰患者回归正常生活的问题，分清解决问题的先后缓急。
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2.计划并实施适合的治疗
计划治疗时，我们需要就如下几个方面加以考虑，骨折的部位和类型、潜在的并发症、复位与制动的方式、正处于的愈合阶段、外科手术的路径、患者的年龄、发病前的功能水平、精神状况以及在康复计划中的参与能力等。
制定康复计划时，需要综合考虑以上方各方面才能制定出个体化的有效方案。
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3.评估治疗的有效性
每隔一段时间对患者进行一次再评估，观察关节活动范围是否增大，疼痛是否得到了控制，肌力是否增强等，从而调整康复计划，向更高功能水平的康复阶段迈进，最终使患者康复到最佳的功能状态。
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4.观察和预防并发症
长时间制动会造成肌肉萎缩，瘢痕黏连的形成，软组织和关节挛缩，软骨退变，循环减少，从而引起功能障碍疼痛。
还要考虑由于长时间卧床带来的其他的并发症，在康复治疗过程中，需要对这些并发症加以控制，如对呼吸循环系统的维持性练习，健侧肢体的练习等。
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综上所述
治疗要遵循骨折的处理原则，根据患者骨折类型和个体情况，进行治疗方案的选择，并按照评估计划实施再评估的流程进行康复治疗。期间还要注意对并发症的治疗和预防，循序渐进的实现功能的恢复，帮助患者最大限度的重返正常生活。
—END—
文稿：刘晓嘉
PPT：蔡西春
讨论：王轩怡
汇报：郭苏观
排版：郭苏观
周芊莹
责编：汤伟康
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参考资料
北京体育大学︱肌肉骨骼康复
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